美國衛生服務系統需要改革

Eric Reinhart醫生是哈佛大學一位「政治人類學家」、精神分析師和醫生。他常常在醫學和法律期刊(包括《新英格蘭醫學》、《柳葉刀》、《美國國家科學院院刊》等等雜誌)上以及美國的大眾媒體上發表文章。除了歷史和人種學課題外，他還開展以政策為導向的公共衛生研究，以解決「監獄群體疾病學」，即囚犯的健康和福利如何一直與社區健康和福利交織在一起。

最近Reinhart醫生用他的調查結果提醒公眾，越來越多的美國醫生離開這個行業，給醫療保健系統帶來危機。2021年大約有117,000名醫生離開，另外大約五分之一的醫生表示他們很快就會離開。Reinhart醫生接受視頻訪談，解釋了導致這一令人擔憂趨勢原因，就是美國衛生系統的缺陷，以及可能的解決辦法。我把對話的內容記在下面，您若有興趣，他的油管頻道在這裡。

(下面M是記者Michelle Martin，R是Reinhart醫生。)
M：Reinhart醫生，謝謝您抽時間接受訪談。您在紐約時報寫的那篇觀點文章令人不安--我們都說醫護人員離職是因為抗疫把他們累壞了，您說不是累壞了，而是士氣被打掉了。您為甚麼這麼說？
R：很高興和你們談。美國的醫生工作時間很長，很辛苦，他們被醫療系統剝削利用。近20年來，醫生的工作時間有所減少，工作條件比過去好了一些，但新冠大流行打破了我們對醫療系統運作的印象。最讓人失望的是，你為之服務的系統沒有達到它所宣稱的目的。醫生都希望能為患者服務，但不是我們不努力，而是我們的體系架構設計得不允許我們成功。很久以來，醫生本來在治病救人方面發揮主要作用，我們允許自己受到足夠的工資補償，然而我們的醫療體系在所有的富裕國家中效率最低，比如死亡率最高。

M：問題到底出在哪裡？我們知道很多護士在抗疫中因為壓力離職，為甚麼醫生也談論要離職呢？
R：因為我們本來所相信的服務系統不工作。我們看到很多人死亡是官僚機構所命定的，他們本來不必死。有一篇科學雜誌文章估算，如果美國有其他工業化國家都有的那種全民保健系統，那麼大約有33萬人本來是可以救回來的。如果你在醫療或老人服務機構工作，看見一樁樁不必要的死亡，聽見新聞中揭露的一件件醫療系統腐敗事件--誰在從中漁利，誰在有意設計這套系統來得到這種結果--整個破壞了美國醫生原有的醫學理念。我們歷來不斷告誡自己，儘管如此種種問題，我們的努力是有用的，所做的犧牲是高尚的、值得的，但這種理念正在崩潰。

M：您為甚麼說有腐敗？我們的醫療體系不是應該這樣運作嗎？
R：我說有腐敗不是違犯法律，而是說整個醫療領域與其倫理觀念不一致。你隨便到哪個醫學院，都會聽到有關醫療保健平等、公道的長篇演講，以及美國的醫療制度是如何為平等服務而設計的。然後你畢業去到醫院工作，會發現誰到醫院來、他們接受何種保健服務、他們治療之後得不到哪些服務，都是政策決定的，不是平等和需要決定的。而那些政策主要考慮的是如何擴大收入或利潤。

M：你的意思是說，美國的醫療系統儘管表面上不為利潤，但其實主要是受到利潤機制來驅動--所以結果很差？請說說，為甚麼你那麼確定，說這是根本的問題？
R：我是學「社會醫學」的，德國病理學家Rudolf Virchow創立的領域--他研究地方病，發現住房和勞動條件比病理知識重要。在美國，住房和勞動條件是由政策決定的。美國的醫學專業刻意塑造自己不理會行為是由政策決定的這件事--我們如果不努力從政治上決定努力提高患者的生活品質和健康，就無法履行自己的倫理義務。在我看這很明顯，全世界都能找到證據。美國醫生們歷史上曾拒絕社會醫學，他們說醫學是科學事業，不是政治事業，不必扯上政治，結果久而久之政治就把倫理拖走了。醫學、科學必須看果效，如果你的倫理框架結果是死亡--如果人死掉純粹因為他沒錢就醫--那就不是倫理框架。倫理若沒有政治配合支持你的理念就根本沒有意義，甚至不如沒有倫理。

M：可您怎知道這是根本問題，而不是工作和醫保應該脫鉤等等其他問題？有人說全民保健就是要解決那個問題--我們現在有奧巴馬健保，使許多原來沒有醫保的人得到廉價的醫保--您為甚麼認為根本問題還沒有得到解決？
R：您沒說錯，奧巴馬的全民健保的確大大擴展了美國的醫療服務，這非常重要。但美國仍然有3000多萬人沒有醫保，得不到持續的醫療服務，他們只能在病重時去急診室，效率很低，發生很多診療錯誤。還有很多人醫保但不充分--我在醫院遇到很多患者，他們的保險類型使我不得不把他們轉介到別處去，有時要花好幾天才能從我們的急診部轉走，無數醫院都有這問題。所以你有醫保不等於能夠得到良好的保健服務。美國最根本的保健決定因素是醫療服務營收，也就是藥品公司需要利潤，保險公司需要利潤，就連奧巴馬健保的營運也深陷保險公司架構，有保險公司在其中賺錢，顯著增加了他們的利潤。新冠大流行期間很多人死亡，醫院和製藥業保險業卻大賺--美國的醫療服務目標和實際服務質量是不掛鉤的。

M：那麼您實際上是批評醫生，對嗎？--他們又要地位又要金錢，雖然沒有明說。
R：不太對，事情比較複雜。因為我自己是醫生，知道醫生在這個系統中負主要責任，應該向自己的理念問責。所以我號召醫生同事起來，對這個體制做點甚麼。Eric Topol醫生2019年前在《紐約客》發表過一篇文章，講醫生為甚麼應該組織起來。文中說很多醫生反對醫生從政治上組織起來，說那不是我們的工作，但我們有組織起來爭取增加醫生收入和增加政治影響力，只是沒有為患者組織起來--現在我們的醫生組織AMA影響力很大，但它拒絕受任何「社會醫學」倫理的影響，擔心降低了醫生的收入和地位，現在搞成這個結果。

其實真正的保健在於預防，在於公共衛生工作，和其他社會服務是密切交織的，住房啊癮疾治療啊等等。可是我們的AMA為自己牟利賺錢抓權太久，把做公共衛生工作的醫生鬥志都磨掉了，實際上他們未必是專家。疾病治療其實只占了健康決定因素的10-20%，80-90%的公共衛生知識不在醫務界，而在勞工歷史、社會學、教育和環境科學。醫生工作為甚麼阻力那麼大？他們知道醫療系統的基礎設計不好，良好的公共衛生是他們有效工作的基礎。

M：您知道有一個醫生群體一直在談論這些事？就是那些黑人醫生。可是AMA不批准黑人醫生加入，免得他們在白人醫院得到甚麼特權。黑人醫生談公共衛生建設相當久了，好幾十年，為甚麼其他醫生不聽他們的聲音？
R：您說的情況很重要。公共衛生建設必須自下而上，而且必須照顧那些起初最受排斥在外的群體，讓他們有能力進入醫藥領域，逐漸不再那麼受排斥。我想黑人醫生處在一個獨特的位置，正在發揮這個橋梁作用，在AMA去倡導醫療平等，你知道AMA固有的本性中沒有族群平等因素，而你周圍的醫生並不是很積極地加入這個倡導平等政治運動，現有的權利架構是很難翻轉的。他們會吸收不同意見的醫生進入領導層，同時卻壓制了他們的聲音。不是這些醫生有甚麼惡意，但體系有問題。

M：難怪您倡導醫生工會，但如何能夠改變醫生的習慣思維？令人很好奇。 R：我沒有答案，但我相信成立醫生工會是重要的一步。醫生需要學習擴展他們醫護技術領域之外的團結，和患者、社區組成某種聯盟，把價值觀轉移，離開富有強大的醫療體系視角。

M：您覺得您的同事們大多同意你對問題的看法嗎？
R：我想我們年輕一代的醫生大多是同意的。那些受益和忠於這個體系的醫生不是壞人，但他們看問題的方式受到體制的限制--醫學理念的一部分是相信自己有平等治療的原則倫理，承認它已崩潰是很困難的。我們需要用溫和的方式團結他們，但也需要很堅決地面對眼前現實。組織起來不光是為了保持自己的道德倫理完整，更是因為我們一天不面對現實，一天就有很多患者無醫而死去。

M：Reinhart醫生您有個頻道MedPage Today，裡面常常講述年輕醫生起來為沒有醫保的患者與醫療體制做鬥爭失敗的故事，很有趣。但我們只是把這些事當做文化衝突，而不思考如何解決這類問題。然後怎麼辦呢？
R：我天天想這個問題。很多年輕醫生仍然相信和持守醫療平等的理念，拒絕接受有些窮人無醫而受苦和死亡的局面，我們願意犧牲和奉獻，如果有幫助，我們願意每周工作120個小時--這正是我們這批人很容易被目前系統剝削利用的原因。我們幻想靠自己能夠做完所有需要做的工作、拯救世界是不實際的，我們必須團結起來，不光做個醫生，還試圖改進體制，做一個人、一個醫療單位做不來的事。

M：您最重的負擔是甚麼？您每天早晨如何激勵自己？
R：埋頭工作會使我失望，因為我沒有足夠的資源和能力去改變現狀。但我認識一些為此奮鬥的人，他們使我有希望和動力。如果我有機會鼓勵一個灰心失望的人，那是最有意義的工作。醫生需要彼此聯結，來改進情況。