麻州的基本醫療保健

本文內容取自美國公共廣播電台(NPR)關於基本保健服務的報導。講的是麻州，其它州恐怕也有類似問題。

麻薩諸塞州西部一大片地區都是鄉村社區和低收入城市。在那裡，如果您還沒有固定的基本保健/家庭醫生(即PCP)，那麼現在找一位合適的PCP不容易。許多患者會在網路論壇尋求協助，詢問如何找到願意接收新患者的診所。在他們的討論中，反覆出現的一個名字是Valley Medical Group(VMG)。

VMG在Connecticut河谷地區設有四個診所，從20世紀90年代以來一直是當地家庭保健領域的中流砥柱。他們的旗艦診所位於Northampton，就在主街旁，毗鄰一家披薩店和一家Friendly's餐廳。VMG是該那裏醫療保健基礎設施的重要組成部分。

然而，它如今面臨空前的壓力。今年1月，VMG裁員40人，佔了他們400名員工總數的10%，大部分是後勤崗位。VMG首席執行官Paul Carlan醫生說，儘管患者對醫療服務的需求旺盛--候診名單很長--但PCP承擔的臨床責任比大多數專科醫生還多，收入卻比較低。他說這涉及「保險合約的支付標準低於預期」，而所有的成本費用都在上漲。

VMG並非孤例。成千上萬的基本保健診所--即醫療系統的重要入口--都在努力維持財務上的生存和獨立性。為此許多診所正聯合起來，成立獨立的醫生協會(IPA)，目標是增強醫生的市場力量，改變醫生的收入方式，並保持患者治療的控制權。

多項勞動力調查顯示，美國的基本保健機構正面臨嚴峻挑戰。根據美國醫學院協會(AAMC)的估計，到2036年，美國將缺少8萬6千名PCP，因為越來越多的PCP退休，而新入行願意做PCP的醫生卻越來越少。

《美國醫學會雜誌》(JAMA)最近報告，找不到家庭醫生的人數在過去十年間增加了20%。相對較低的薪資和較高的職業壓力，使得醫學院學生生在考慮從事PCP職業時望而卻步。他們若進入專科領域比如心臟科或外科等專，往往收入比較高。

據AAMC稱，美國醫療保健領域的財政壓力(特別是受到新冠疫情的影響)導致許多家庭醫生的診所關閉。麻州衛生政策委員會2025年發布報告指出，造成這場危機的部分原因是家庭醫生保險報銷率相對較低。預計隨著共和黨所支持削減Medicaid削今年將要生效，家庭醫生的收入問題將會進一步惡化。

為了尋求經濟保障，許多基層醫療機構都同意與大型醫院系統合併，醫生隨之成為該醫院的員工。但VMG的醫生們決心避免這種命運，Carlan醫生說，加入醫院系統會剝奪醫生為患者做出最佳臨床決策所需的自主權，而收入也分流到醫院系統。

他說，「我認為工作重點被打亂了，一旦成為醫院系統的一部分，你就不得不不斷遷就醫院的機構需要--醫院只有在床位滿員時才能獲得收入。相比之下，PCP服務需要時間和金錢來管理或預防疾病，他們得到保險報銷時應該考慮這一點。」

去年12月，VMG決定加入獨立醫師協會(IPA)。IPA有些像工會，將各個PCP診所聯合起來，使他們在與政府的Medicaid計劃、Medicare計劃和私人保險公司談判合約時擁有比較大的議價能力。

TrustWorks Collective是一家獨立的醫療保健顧問公司，與醫院系統和醫生團體合作。它的首席官Lisa Bielamowicz醫生說：「現在是個轉型時期刻，隨著嬰兒潮一代逐漸退出醫療行業，年輕醫生開始擔任領導角色，IPA模式變得更有吸引力。」

美國家庭醫生學會(AAFP)副會長Karen Johnson說，一些擁有診所的醫生們先前加入了醫院系統，但現在希望脫離那一套系統，重新回歸小型診所的運作模式。「因此，IPA應該能夠建立起基本支持架構，使獨立執業的醫生能夠持續發展，那將是一件好事。」

IPA在與保險公司談判費率時擁有比較大的話語權。儘管如此，有些保險公司表示他們樂於與這些機構合作，因為它們有助於穩定PCP機構，並保障投保病患的就醫途徑和選擇。不然的話，有些醫生會將他們的經營模式轉向「直接基本保健」，完全繞過保險。

麻省藍十字藍盾保險公司副總裁Lisa Glenn說：「我們關注的是那些不依賴大型醫院系統的獨立診所，它們能夠按患者希望的方式支持社區成員。」當這些獨立診所聯合起來時，藍十字藍盾可以提供「基於價值的合約」。診所不再按每次就診或手術收費，而是根據每位患者的護理情況獲得一筆預算金，鼓勵他們保持患者健康，從而減少治療需求。

Bielamowicz醫生說：「這就能夠讓醫生做出不同的醫療選擇。」如果年底還有剩餘資金，診所和保險公司可以平分。Glenn說，這種合約只有在患者群體足夠龐大的情況下才能發揮作用，以分散風險，擔負少數病情嚴重的患者。否則，最終支出超出或低於預算的風險會更多地出於隨機，而不是展示實際醫療績效。」

2010年奧巴馬的《平價醫療法案》通過時，人們都認為這種基於價值的合約是下一步重大變革，以降低整個醫療系統成本。不過人們反應遲緩；傳統的按服務收費模式根深蒂固。專家表示，如果有足夠的PCP藉著與IPA攜手合作，建立市場力量，這種變革仍有可能發生。

麻州Arches Medical是一家專長於價值合約的IPA，其首席執行官Chris Kryder說：「如果我們能減少急診就診和不必要的住院治療，就能為醫院系統節省開支，而且，我們還能為PCP創造更多收入，而這正是他們迫切需要的。」他說，這些合約還能讓人員配備更加靈活，因為護士、物理治療師和醫療助理都可以承擔一些較簡單的醫療工作，為診所節省成本。

IPA能否協助醫生要取決於誰負責。有一些醫療保健領域的領導人認為，IPA並非解決PCP問題的萬靈藥。美國各地有數百家IPA，並非所有IPA都能提供很多醫生所渴望的獨立性和自主權。有些IPA其實隸屬於醫院系統，甚至私募股權公司，他們不太注重預防性保健。

AAFP建議會員都尋找那些「誠信」的IPA，就是那些賦予醫生強大的決策話語權的IPA。Johnson副會長說：「要考慮誰做決定，這些決定是否真正以執業醫生及患者的最佳利益和長遠福祉為出發點？」Kryder所領導的IPA--Arches Medical，就完全由醫生們擁有，特別注重於PCP。但為了提高效率，Arches需要招募更多願意簽訂基於價值合約的診所。

藍十字保險公司的Gkenn說，這種模式比較難推廣。在這種支付模式下，醫生從提供醫療服務到看見最終節省下來的費用，可能需要一年以上的時間：「這不是一朝一夕的事，乃確實需要投入。」

VMG加入Arches IPA之後不得不裁員的原因之一，就是這種延遲。但VMG的Carlan相信，一段時間後，這種做法的財務狀況會穩定下來，能夠提供較高的薪資，而最重要的是，能夠留住醫生。