保險公司的「藥品福利管理」

美國藥品之昂貴是全世界第一名，聽說同一款處方藥在美國的賣價比在其他國家平均高了好幾倍。本文內容大多是詢問Meta AI的結果，AI答案提供了資料來源網站，我也看了那些網站。

Pharmacy Benefit Managers(PBMs即藥品福利管理機構)，是美國醫療保險系統中的第三方中介，專門負責管理處方藥的福利計劃。他們的主要角色是代表保險公司、雇主、政府計劃(如Medicare Part D)等「付款方」來協商藥品價格、處理藥品理賠、制定藥品清單（formulary），並與藥廠和藥局協調。

簡單來說，PBMs的功能包括：

協商藥品價格與折扣：與藥廠談判藥品的批發價格與回扣。

制定藥品清單：決定哪些藥品被納入保險支付範圍。

管理藥局網絡：選擇合作的藥局並設定報銷標準。

處理處方藥理賠：負責審核與支付藥品費用。

提供郵寄藥品服務：讓病患可透過郵寄方式取得處方藥。

PBMs因為缺乏透明度與可能抬高藥價的商業模式而受到批評。例如，他們可能會從藥廠獲得回扣，卻未必將這些回扣轉給消費者，這種做法稱為「差別定價」（spread pricing）。

根據雅虎財經的報導，億萬富翁創業家Mark Cuban提出解決這問題的一個辦法，聽來很簡單：將處方藥清單與PBM及其公司分開，因為PBM在定價和獲取管道方面擁有過多的控制權。

美國的PBMs由三大巨頭主導，他們合計處理了約80%的處方藥理賠：CVS Caremark(隸屬CVS Health）、Express Scripts(隸屬Cigna)、Optum Rx(隸屬UnitedHealth Group)。

還有一些中型或獨立的PBMs：比如Prime Therapeutics，由多家Blue Cross Blue Shield保險公司共同擁有；MedImpact Healthcare Systems，最大的私營獨立PBM；Capital Rx，以價格透明和創新支付為賣點。

Cuban先生創建的線上藥店Cost Plus Drugs有些類似於Capital Rx，把營利固定在15%，你如果覺得自己的處方藥太貴，可以去他的網站看看，價格可能比從其它保險公司購買低很多。

他還提出政府設立規章，強制私營的保險公司購買市面上最便宜的藥品，而不是只購買自己保險公司網絡之內出售的產品。