美國醫療保健系統的問題

美國的醫療保健系統問題多多。它錯綜複雜，支離破碎，令人困惑。專家們還擔憂服務質量問題，認為與其它發達國家相比差距很大，還有成本也非常高昂--。這些缺陷讓美國人對其醫療保健系統很不滿意。

最近發生了一起悲劇事件--聯合健保公司(UnitedHealthcare)執行長Brian Thompson在紐約遭到槍殺。從公眾(包括醫護人員)反應來看，許多美國人對自己的健保公司都很不滿，倒同情那個殺手。事實上，有一份2024年的民調的確顯示，只有31%的美國人對健保行業的營運表示滿意。

德州大學Simon F. Haeder教授研究美國的公共衛生政策。他認為到了應該反思的時候了，用廣泛的視角來看美國的醫療保健系統，審視我們是如何走到對保險業CEO行刺這一地步的。他在專家資訊網站發表文章分享他的視角，我把其主要內容記在這裏。他列出好幾個人們對公共保健系統感到沮丧的原因：

但凡有個人體驗或專業知識的人，很少會說美國醫療保健是這類服務的黃金標準；

出於多種歷史和政治原因，美國的醫療保健服務幾乎不能算作一個「系統」，而是一個複雜的拼湊物，其中包含無數種不同的方法來承擔醫療費用(包括由個人、雇主和政府分攤費用)；

政府對健康和醫療保健進行太多的監管，儘管如今其角色已減弱，但仍藉著州和郡醫院以及退伍軍人保健管理局提供醫療服務；

結果就形成了由一大堆部門組成的混合監管體。奧巴馬總統時代搞的平價醫療法案(ACA)改革，在Haeder教授看來，為本來就複雜的框架增加了額外的法律法規層。

即使不看這個架構，美國人仍然面臨許多挑戰。事實上，世界上沒有任何其他醫療保健系統比美國的更昂貴，不僅關乎醫療服務成本，也關乎極高的管理成本。藥品價格只是美國人承擔的過重經濟負擔的一個例子。

對許多美國人來說，這些費用太高了，每年大約有53萬起因付不出醫療費用而宣布的破產案件。價格昂貴，醫療服務的品質仍然不保和難以獲得。此外，這套系統往往不公平。對於許多貧困、農村和非白人來說，他們比較難以獲得醫療服務。

保險公司在這裡沒有起到好作用--本來應該連結病患和他們所需要的醫療護理，反而常常起到阻隔作用。保險公司代表了美國人接受醫療服務最受挫的體驗(即使不是直接的)。

美國醫療服務機構和製藥公司收取的費用是世界上最高的，但通常是由保險公司來通知患者他們需要支付的部分，或他們的醫療費用是否不在承保範圍內，或某種藥品是否不在承保範圍內，或醫生是否「不在網絡內」--這些都表示患者不能得到他們想要的特定治療或護理。

保險公司不僅僅是一個傳遞訊息的中介，也為患者每天所經歷的許多挫折增添色彩。例如，如果醫療服務的網路太窄或沒有足夠的醫護人員，那麼患者可能需要長途跋涉，或等待很久才能約到看醫生的機會。此外，保險公司的「在網絡中」醫生目錄可能不準確，因為很少更新。

對許多人來說，這可能意味著延遲或放棄治療，嚴重影響到健康和財務狀況，甚至可能導致其中一些人不必要的死亡。

保險公司有些臭名昭著的做法，比如因為一些小小的填表問題拒絕承保，或拒絕承保已有疾病，在ACA之下都已終止，但即將上任的川普政府若試圖取消ACA的一些保護措施，有些問題則可能會再次出現。

即使是現在的所謂短期、有限健康保險計劃，承諾以較低的保費提供良好的保險，連有些基本項目可能都不在保險範圍內。例如許多計劃不包括處方藥，甚至也不包括醫院急診室的醫療處置。

保險公司為甚麼這樣做？很多人都說，這明擺著是要賺錢牟利。但Haeder教授說，問題很複雜，美國的保險公司雖然年收入幾十億，他們利潤一般只有3-5%，是系統有問題--由於政府權力有限，大家都在醫療體系中尋求最大利潤。(我喜歡說美國的資本主義是搞過頭了--讓窮困和病患吃虧。)

這意味著，保險公司需要扮演壞警察的角色，採取某些限制醫護機會的措施。限制醫護有時是有道理的，比如保險公司不承保已被證明無效或品質低劣的藥品，免得保費過高，這符合公眾的最大利益。當然，保險公司及其CEO在此過程中獲得豐厚的利潤，而且有時他們的方法在道德和法律上值得懷疑。

歸根結底，美國人在醫療保健方面所經歷的許多挫折(即使不是大多數情況)，都源於一個設計不良、效率極低且提供無數盈利機會的醫療體系。保險公司只是這個破碎系統的一部分，或許也是最顯眼的部分。

巴拿馬運河工程

巴拿馬運河是世界上最偉大的工程之一。我們的遊輪昨天從那裏經過，親自觀察體驗到9萬噸輪船被水力浮起、在山頂的人造湖中行駛、又隨水位降落，精準導入另外一個大洋的神奇過程。我觀看了運河建造的歷史，從油管上找到類似內容的視頻，試圖在此做一個介紹，看看我能不能講清楚。

這條運河允許100多萬船隻在大西洋和太平洋之間來回移動，運送價值達2.5億美元的貨物，為美國經濟帶來大繁榮。然而100多年前，巴拿馬運河是個想都想像不出來的玩意兒。

在巴拿馬開運河，那里有不矮的山丘叢林，氣候炎熱潮濕，更要命的是傳染疾病的蚊蟲，必須克服。35年之久，人們想盡各種辦法，法國人挖通一個全程海平面運河的努力徹底失敗了--光有決心是不行的。美國醫生發現蚊子是傳染病的元兇是在19世紀底，好幾年內很多人還不信。美國人去買下那一大片土地，修造運河的工程空前巨大，失敗是不可思議的。

土木工程師John Frank Stevens(1853-1943)在北美設計過高難度的鐵路工程，他的夫人說服他參與了拿馬運河的設計。經過一年半的勘查，Stevens發現有一個難題他無法克服：在巴拿馬，叢林本身是保持土壤的用的，如果把叢林挖掉，土壤遇到雨水就產生泥石流滑坡現象，無論下面有甚麼工程都會被摧毀埋掉。

Stevens的工作團隊遇到將近10次的泥石流滑坡，每次都讓他們挖山修渠的前功盡棄--劈開山坡陸地挖海平面運河行不通，法國人就是這樣失敗的！看來我們必須設法讓船隻翻越陸地過去，也就是設計一條「船閘運河」(lock canal)。

船閘運河昂貴多了，為了能夠開始行動，Stevens必須先說服美國政府批准，允許他徹底改變原來的工程計劃--一個比搬山還難的事。1906年他告訴國會：建造船閘運河要花8年時間，花費$1.5億美金，而從海平面挖河(若能做到)要花18年。從長遠來看，船閘運河能夠節省$1億。結果國會批准了他的計劃，給他8年期限。

Stevens沒有犯錯的餘地，這一工程需要許多不同技巧的人才。如果說海平面運河只是挖土運走，他設計的船閘也要挖，只是比法國人第一次嘗試的少挖40尺，然後要將挖好的兩組船閘(大西洋和太平各一組)灌水，利用船閘內水位的升高或降低，把需要運送的船隻浮起或降落85尺，最後要在兩組船閘之間開拓一個巨大的人造湖，讓船隻可以在海平面以上85尺航行。

為了建造這個世界上最大的人工湖，Stevens的團隊需要建造歷史上最大的土壩。他們決定沿著巴拿馬境內Chagres河的一個主要部分來圍壩，很聰明。第一這河能夠幫助他們掌控泥流滑坡，免得把設備摧毀或沖走，第二這河不必再挖甚麼就能夠行船20多英里。

他們只花了幾個月就修好附近的鐵路，運來水泥和工程設備，然而進展仍然緩慢，Stevens擔心自己不能勝任帶領工程，船閘運河可能還是無法建造--他感到壓力好大。偏偏這時羅斯福總統要來視察運河工程進展！政治和媒體表現一齊要求上演，Stevens不善於應對「多管閒事的上司」，負責工程的他簡直要發瘋了。

羅斯福總統視察後兩個月，Stevens寫了一封6頁紙的辭職信，說「這段日子不斷有人質疑我的方法，他們連給我擦鞋都不配...我放棄了幾十萬的收入和家庭時間...」。後來羅斯福總統找到另一人，堅決服從命令不辭職的George Washington Goethals將軍，來完成這一艱鉅工程。Goethal是軍校的土木和軍事工程教官。他在接下來的三年中帶領完成了大西洋一側的Gaton船閘，以及太平洋一側的Pedro Miguel船閘。

然而到了2012年，太平洋船閘工程又停下來，他們必須等候挖掘預備工程，眼看無法在兩年內完成。Goethal想出辦法，把工人分成兩組，用心理戰術來激勵他們：告訴一邊說，湖那一邊的那群士兵都打不了硬仗，不過我們恐怕還是比不上他們；告訴士兵說，我們的進度落在對面那些平民後面了，他們以為灌水泥肯定比你們快--結果兩邊搞起競賽，加快了工程進度。

最後一道工程是組裝三組船閘的大鐵門，這些大鐵門是在其它地方按設計製造運來的、到位之後是靠水壓關嚴船閘。

工程於1913年10月完工，比預期提前兩年。新的總統Woodrow Wilson在華盛頓特區按下一個按鈕，炸掉最後一個陸地切口中的Gamboa堤壩，Gaton水庫立即開始灌水，建立起51英里長、1000尺寬的水道。幾個世紀以來人們在巴拿馬打通兩大洋的夢想終於成真。

1914年8月，第一隻大船通過運河，標誌著運河工程的正式結束。

AI聊天提供信息

這幾天乘坐遊輪，由於是第一次，不免對很多事情好奇。前兩天上網有問題，今天終於可以搜索答案。現在各種瀏覽器都提供智能機器人聊天，搜索信息很方便。微軟瀏覽器提供的用戶智能夥伴是Copilot，還把它的資料來源列給你。

輪船上的廁所沖一次用很少的水，要按讚。輪船攜帶淡水的數量顯然有限，有時航行兩、三天才靠港一次，一、兩千人的供水不成問題嗎？先問：「輪船上的廢水是如何處理的？」--我估計不是直接倒入海中。

前次我用中文發問，被告知用英文比較好，可能是翻譯軟件還沒有開發得那麼好，所以我用英文發問，答案我翻譯給你：

遊輪擁有先進的廢水管理系統，希望最大限度地減少對環境的影響。處理廢水簡要說來有4種方法：

一是廢水處理：現代遊輪都配備了船上水處理工廠，在把廢水排放到海裡之前將水進行處理，包括過濾、氯化和紫外線消毒等等過程，以去除有害物質。

二是利用「逆滲透」過程，把海水轉化為船上使用的淡水--這顯然解決輪船攜帶淡水的問題。然後，用過的廢水經過上述處理，即可以安全地排入海洋。

三是將處理後分離出來的固體廢物壓縮，以最小的空間儲存起來。不同類型的廢棄物是分開存放的，以便回收或妥善處置。

四是遊輪必須遵守國際和當地各種法規，例如《國際防止船舶污染公約》(MARPOL)。這個公約為海上廢棄物管理和處置規定了標準。

上述這些措施幫助遊輪進行可持續、負責任地運營，保護海洋環境。

不錯。可很多遊輪不是「現代」遊輪嘛。那麼下一個問題，有多少船是不按這些規定，或沒有這些先進技術來處理廢水呢？我問的是一個百分數。

Copilot的回答是：不符合法規船舶的確切百分比很難確定，因為可能會因地區、船舶類型和相關特定法規的不同而有很大差異。然而，有個機構叫作港口國監督(PSC)，專門在各國港口對外國船舶進行監督和檢查，是確保船隻合規的關鍵措施。據說檢查期間發現許多船舶有缺陷，部分船舶被扣留，不解決問題不放行。

2022年，PSC發布一份貨船評估報告，總共2萬多艘濕貨船(指運送的貨物是液體，包括化學品/石油、天然氣和石油產品)接受了風險評估，這些船的運載能力總共為1,144百萬載重噸(DWT)。

PSC查核船隻設備狀況，確保符合國際規定的機構。PSC官員上船檢查分為四類：初步觀察；比較詳細的檢查；擴大審核範圍的調查；集中檢查活動。在業內，大家都知道某些特定的不良條件會引起某些問題，因此需要進行比較詳細的檢查。

以上是從前一個問題所列出的註腳文件讀到的--我關注的只是遊輪廢水排放--比起那些濕貨船，也許不是最大的環境污染危險。

昨天和幾個講華語的遊客提起舊金山的犯罪率，社交媒體上傳得沸沸揚揚，但我記得舊金山犯罪率比起其他大都市來並不算高，於是打算把數據找出來。Copilot立即列出美國犯罪率最高的一些大都市，每十萬人有上千起暴力犯罪，資料來源是Statista數據網站，然而舊金山沒有列在其中。

仔細看，那是2020年的數據，是不是2023年舊金山的犯罪率提高了呢？查問舊金山的有關數據，有個San Francisco Standard(似乎是個媒體網頁)說舊金山犯罪率全國居高，2023年每千人就有67人。哇，換算成每十萬人的犯罪率，那不是6700起暴力罪案嗎？可是Statista給的2023年全美50個大都市犯罪數據仍然不列舊金山。

請Copilot幫我找直接比較的數據，果然我的懷疑是對的--舊金山的暴力犯罪率每十萬人670人，是其它一些都市的一半！數據來源是FBI的紀錄。(加州犯罪率最高的城市是Stockton和Bakerfield，進入了全國前50名。)

看來Statista網站的數據可靠，瀏覽一下，他們正在開發一個人工智能研究專欄，裡面有些話題很有趣，其中一個Demo例子是關於美國赤字。細看，網頁有個免責聲明：「我們的AI可能會搞錯，請檢查重要信息。」

點進去看：請解釋美國經濟在未來幾年內最大的威脅。政府債務對於投資人是一個危險嗎？

也許因為提問視角是股份投資，回答沒談平民百姓所關心的物價、房價通漲問題，而是：赤字達到the debt ceiling的確是美國前面最大的經濟威脅，引起失業、股市下跌、借貸費用增加。

這「debt ceiling」是甚麼？沒有定義--不會是國會每年為政府確定的預算吧？因為政府花銷超過預算並不會直接引起失業等等--除非是有人故意玩弄政治、威脅關閉政府部門好像拜登治下的在野共和黨。

這個Demo列出幾點事實：政府債務的確是一種投資風險，因為高債務向金融市場發出高債務違約的危險的信號--像有些國家的債務與國民總產值(GDP)比例太大；然而美國的債務(目前是$72.4兆)與GDP比例雖然很高，它的政府債券仍然被認為是最安全的投資之一。...

後面指出拜登政府也增加了赤字等等。說到底，看來買美國政府債券基金的風險還是不大。不過我搜索互聯網，美債總額目前是$31.4兆，不是$72.4兆。結論：這個Demo是假的哈哈！至少，新開發的「AI研究」尚未成功提供真實可靠答案--不需要迷信。

允許小孩對尼古丁好奇？

The MAGA wing of Supreme Court may side on Monday with the vaping industry marketing nicotine products to kids with candy and cookie flavors, a position that will be supported by Trump's head of HHS, RFK Jr. who is an admitted former heroin addict.



你認為兒童和青少年不應該吸電子煙，所以反對把那些產品添加水果、餅乾、草莓等等氣味出售嗎？那麼你大概贊同食品藥物管理局(FDA)的政策。不過呢，最近最高法院正要聽取一個案子，挑戰FDA這個政策。

FDA屬於保健部門HHS管轄，而這些部門很快就要換屆，因為川普上台了，他要撤銷很多規章，把他所提名的HHS領導小肯尼迪也拉進來。目前代表政府在法院爭辯的， 是拜登政府副檢察長Elizabeth Prelogar，而她再過兩個月也會卸任，職位被川普所任命的John Sauer取代。

菸草公司的遊說能力強大，他們說FDA不該禁止推銷新鮮口味的煙草產品，人們自我禁煙就行了。目前的最高法庭，如果按照它原本的斷案風格，應該會推翻第五巡迴上訴法庭(一個極右佔絕大多數的法庭)來的緊急案件，判FDA有權按自己的規章禁止損害兒童的推銷。但最高法院這兩年變質，沒人知道它對此事的立場了。

現在的電子煙中含有更多而不是較少的尼古丁，研究發現害處很大。但右翼喜歡在第五巡迴上訴法庭所管轄的區域發起訴訟，上訴時得到同情，原告不服就上訴到最高法院。現在的右翼多數派豁免川普一切刑事犯罪。他們會推翻FDA政策，變成支持大型煙草公司了嗎？拭目以待。

讓人擔憂的是，最高法院夏天推翻了一個Chevron裁決先例--那個1984年的裁決是：在聯邦法律含糊時，各級法院要把事情交給專業機構去決定--現在最高法院認為它可以自行裁定了。FDA是聯邦專業機構，管理很多大法官們不太懂的事務，現在他們認為可以決定FDA如何設立食品藥物政策，甚至淨水、核放射和其它污染規定了嗎？

保守派和MAGA向來表示討厭這些規章，貶為沒必要的「官僚」監測步驟，最好取消那些權力過大、發號施令的機構。現在FDA阻止向孩子們推銷尼古丁產品的案子來到最高法院並非偶然，Chevron裁決被推翻讓其它受監管的行業膽子變大了，何不聲稱FDA是管得過寬了？

你或許可以想像得到，那些電子煙製造商在法庭上爭論，說孩子們雖然喜歡那些氣味，他們並不是向兒童推銷啊等等。聯邦得副監察長會說，這麼做危及公共健康和兒童健康，FDA負責監管菸草生產和推銷，所以有責任和權力禁止一定做法。但第五巡迴上訴法庭的10名法官中，有6名贊成取消FDA禁令，不介意孩子們聽聞這些煙草產品都去嘗試。

當然，允許推銷不等於孩子們都會去嘗試，特別是如果對小學生的癮疾教育搞得成功。Leagal AF頻道的法律主播Michael Popok正在密切注意這個案子。他不知道那幾名保守派的大法官是否都會站在煙草公司一邊--他會去聽，然後繼續報告給聽眾。

投票不為自己的利益？

Ashton在美國和德國生活、學習和工作過，喜歡觀察、研究社區和比較。她擁有人文地理博士學位，原先是教師和建築歷史學家，現在油管上透過一個移民的視角，解釋分享世界上各種社會現象，從宏觀經濟學到微觀城市主義。

我聽了一段她關於美國這次選舉的評論，主要是為歐洲人解釋美國現象，覺得挺有趣，於是把大致內容寫下來。



國際上對於美國大選都很關注，認為這不光是美國的事務。Ashton住在徳國，德國人特別關注，對美國總統候選人搞很多分析。現在選舉結果已出來，大家只剩下一個反覆問的問題。

德國的社會和文化模式和大多數西歐國家一樣，叫做「社會民主」：以社會市場經濟為日常生活的基礎，強大的工會(聲音)，政府所支持的退休金制度，全民的公共保健服務系統，免費的大學和職業技校，小(聲)的宗教信仰，大(量)的社會安全網支付等等，德國人普遍認為具備這些對於一個健康的社會特別重要。

可是川普堅決反對上述這一切政策，德國人不明白，為甚麼這麼多美國選民似乎不顧自己的利益，要選川普呢？這個問題不光是歐洲人問，美國人自己也互相問這個問題。

那些投川普票的工人階級支持他，可他希望砍掉醫保或取消其它商業規章的政策，是直接損害他們自身利益的。而教育程度和薪資較高的專業人員傾向於支持民主黨，儘管川普的減稅政策可能讓他們口袋中多剩幾塊錢，他們不支持他。

現在無論是左翼還是右翼，凡認為自己關心民生大事的美國人恐怕都覺得困惑，很多人覺得美國兩大政黨的立場距離中間溫和派越來越遠了。Ashton這樣解釋美國的兩黨鴻溝問題：

她說美國選民投票時的確不怎麼考慮自己的具體利益，而是過於注意那個黨派標誌R或D，就是對那個代表共和黨、民主黨的意識型態進行抽象表態。她說劍橋大學的心理學家們研究發現「特別有趣」。

比如他們想要知道，當川普選民知道果然要施行對自己不利的稅務政策時，也就是減稅和減少公共福利，他們是否會減少對川普的支持。結果他們基本上不動搖，有些人把減稅政策的重要次序降低一點而已--要減少利益不協調感。

我們大家都喜歡相信自己是獨立思考自由做主的選民，但數據告訴我們並非如此。美國選民越來越傾向於黨派化，也就是向一個黨看齊。很少人改變自己所屬黨派，越來越少的人在選票上因為政見而選當地不同黨派的人，如同荷蘭、法國、徳國、瑞士的選民那樣--美國人所謂的「獨立」和「自主」實際上已被所支持的黨派觀點取代。(無論左派右派)很多人只是否認自己已經黨派化而已--承認了不是等於承認自己有偏見？

總結來看，Ashton說，美國選民有點像原始部落，在政治分歧中各族都盲目效忠自己山頭的首領，效忠的好處是換來安全歸屬，好像個身分牌，而不代表個人思想。美國有兩大政黨，於是很容易分為「我們」和「他們」的區別--他們道義上有問題，而我們是高尚正義的等等。

由於政治山頭與自己身分人格聯繫起來，所以美國的一切政治紛爭都容易讓人感情用事，並降格為為憤怒和敵意。雖然我們徳國這裏也有政治激情很高的人，但政治話題不會令人情緒化，而不少美國人現在對哪位候選人上台非常地牽腸掛肚，激動掉淚或起來暴動等等，甚至和政策變化也沒有太大關係，和異端派別的信眾忠於自己頭目差不多了。

然而事態原先不是這樣的。1950年代人們的政治傾向是混合的。雖然艾森豪威爾最後是做為共和黨人當選總統，但民主黨人也推選他，所以他以壓倒多數勝選，和他實際屬於哪個黨派無關。

然而到了1960年代，美國通過了民權法案和投票權法案，很多黑人成為支持民主黨的選民，是因為民主黨人推動這兩條政策法案，而很多共和黨人反對種族融合(合校讀書與乘公車等等)。1980年代，許多保守的基督徒與商務業界利益一致，支持共和黨，而以廣播媒體和互聯網為中心的社會，則推出黨派話題，加劇了黨派分裂，結果社會逐漸變得以黨派來象徵這些不同的身分--不同的教派崇拜形式啦，看不同的媒體啦...而未必代表選民支持不同的政策。

美國人投票不為自己利益的最後一個理由，是那種特別的優越感，不認為別的國家哪些地方比美國強。特別是那些從來沒有去過其它國家的人，總以為美國是全世界最偉大的國家，歐洲人對此感到真的很諷刺。

是的，蘇聯垮台後，世界上只有美國一個超級大國，金融上、軍事上我們全都靠自己成功站起來。總之，American exceptionism是一種美國人故有的政治觀點，與西歐(甚至加拿大)人民的觀點不同。

政府應該在百姓生活中有多大角色，比如醫療保健服務是否應該受政府監管和人人有份啦，大家是否都該有機會得到廉價或免費的高等教育啦，保證工人的能夠休產假或得到工會所保護的失業保障啦，保護公共環境不受污染啦，不准顧客受到金融或商業欺詐啦，這些一般都被視為與每個人的自身利益密切相關，但要求政府有足夠的權力才能夠提供。

可惜很多美國人不這麼認為，反而把政府保護底層人民的功能貶為保母國家，或叫做「社會主義」，說「社會主義」會毀壞「美國夢」--意思是每個美國人本來都能夠靠自己的力量努力工作，成為小康。(但我們知道有30%的美國人實現美國夢的條件相當差，而他們需要救濟時就受到貶斥。)

於是乎儘管共和黨人比較為資本家和大企業財團牟利益，低收入的白人還是比較願意投共和黨的票。其實，Ashton認為投票時不考慮自己的利益，而注意某種「社會因素」，未必是道德比較高尚。哦，你相信富人不必納太多稅是應該的，他們(精英)的努力應該得到回報，而貧困人遭災難或接受救濟一定是因為他們自己不努力或有甚麼錯，是嗎？

華盛頓特區有個公共政策研究中心與倡議智庫(CAP)的調查發現，60%的共和黨人同意「人們陷於貧困是因為他們做錯誤決定或缺乏雄心」的說法。皮尤調研中心2020年有另一項報告，提到人們貧窮的原因，相信「他們工作不像大多數其他人那麼賣力」。

在2024年的美國選民問卷中，這個看法跨越種族。如圖所示，藍色代表選賀錦麗的人，紅色代表選川普的人，你看到只有家庭收入從3萬到10萬之間(共48%)的人群中，以支持共和黨的居多(52%)，而這個收入範圍的家庭是最有可能得到各種補助的。看來，把工薪階級和生活困難的工薪階級區別開來，有助於把一批人道德化，讓他們另眼看待福利政策。

別忘了，美國人生活在某種泡泡裡：地理上他們只和兩個國家交界，除非你住在邊境州，基本上不和外國人有文化和商務交往，因而無法了解甚麼是「社會市場經濟(又稱社會資本主義)」--一種讓國家來調節市場經濟，在市場有序競爭的同時，強調社會責任，主張高稅收高福利的資本主義經濟。從心理上，除非你親自體驗社會市場經濟的好處，你不會明白它會提供你甚麼好處。

Ashton說，大多數美國人不怎麼看外交關係方面的新聞，不那麼了解國際大事。一天24小時，你或許花1小時瀏覽一下新聞，但德國人瞭解美國的程度可能遠超過你了解其它國家的情況，比如選舉等等。為此，Ashton專門建立一個油管頻道，做為一個對話交流的平台。

各州人口平均壽命的差別

按照最新的數據，美國人均壽命是77.5歲，然而，平均壽命在各州的差別很大，反映出醫療保健、生活方式、社會經濟條件的不同。

《新聞週刊》根據美國疾病管制與預防中心(CDC)的數據，繪製了各州壽命的地圖。顏色越深的州，人均壽命越長。

我們看到夏威夷是全國最長的，80.7歲(放在圖下方的一個深色島嶼群)。夏威夷人患肥胖症的幾率只有25%，算是肥胖症最少的州之一。

相比之下，密西西比的預期壽命最低，71.9歲(圖中幾乎白色的一塊區域)。密西西比面臨重大的公共衛生挑戰，其中肥胖率高達39.1%，屬於全國最高的州之一。

其他人均壽命較高的州包括加州和明尼蘇達州，分別是79.0歲和79.1歲，而華盛頓州是79.2歲。而在慢性病發病率較高和醫療保健質量較差的州，人均壽命較低：西維吉尼亞和阿拉巴馬都是74.9歲、肯塔基州75.1歲等等。

經濟合作發展組織(OECD)指出，人均壽命受到多種因素的影響，包括遺傳、環境、以及獲得良好醫療保健的機會。

布朗大學醫學教授Ira Wilson博士告訴《新聞週刊》，各州之間的差異有一系列原因，可能會讓人驚訝。他說：「遠遠超出醫療保健範圍的社會和經濟因素驅動了這些差別--也就是歷史和收入水平。...加上低品質的健康和醫療基礎設施這些因素，人均壽命就受到雙重打擊。」

Wilson教授指出，將美國最貧窮的州與其他州進行比較，你可以看到各種相關的結果--你看看吸菸率、肥胖率；兒童死亡率，所有這些因素都是相關的，並且可能是由歷史、社會結構、經濟因素和健康因素共同驅動的。

中國害怕貿易戰嗎？

本文內容取自CNN的電子通訊文章：China is armed and ready for trade war 2.0，記者劉林報導，她認為中國不怕川普再搞貿易戰。我不太同意，因為國外的經濟學家可能不知道，幫助許多窮困省份和地區脫貧進入生活消費，似乎從來不是中國經濟政策的著眼點，不然中國的消費市場早就擴大了，不會等到現在才開發。

2018年夏天，當時的川普總統對中國發動貿易戰，中國經濟正蓬勃發展。有人甚至相信它可能很快就會超越美國，成為世界上最大的經濟體。現在，川普揚言要再次打響貿易戰，而那個曾經看似強大的國家，現在面對自己的房地產、債務和通貨緊縮挑戰，似乎尚未準備好迎接另一場戰鬥。

沒錯，表面看上去是這樣。但是，中國領導層已對川普的行事方式有了解，他們能夠比較好地應對。川普承諾向中國徵收高達60%關稅，是否真正兑現恐怕還是個問題--即使兑現，中國能夠藉著貿易多元化、有針對性地報復美國企業、和支持國內消費相結合來應對。

《大西洋報》理事會高級研究員Dexter Roberts說：「為了可能再次與美國打貿易戰，中國已經準備了很久，與美國做生意的重要性與比從前差多了。」他是《貿易戰》通訊的寫手之一。

Roberts這麼說的部分原因是：在拜登總統領導下，第一次貿易戰持續不斷，中國企業已在積極減少對美國貿易的依賴。這在貿易數據中顯而易見，而且速度驚人。

2022年，中美雙邊貿易額創下歷史新高。然而美國商務部稱，2023年墨西哥取代中國，成為美國最大的商品出口國，而中國去年對美國的出口下降了 20%。(圖片顯示連雲港口的中國車輛出口盛況。)

Matthews Asia是一家擅長亞洲投資的諮詢公司。它的數據顯示，中國貨物在2000年向七國集團(G7)的富裕國家的出口佔48%，而去年只有30%。難怪儘管對美國的出口量減少，中國在全球出口貿易中所佔的份額目前是14%，比川普第一次徵收關稅之前的13%還多。

中國在周五的新聞發布會上，國際貿易談判代表王受文對記者表示，中國能夠化解和抵禦對外貿易的衝擊。這次他們的報復手段大概不是拋售美國國債或大幅貶值人民幣等等，因為那些戲劇性措施沒有用。

美國智庫Special Competitive Studies Project的經濟部高級主管Liza Tobin說，北京這次對貿易戰的反應可能會比較有針對性和不對稱：「他們已在擠壓在中國經營的外國公司，可能會向美國公司施加壓力，選擇他們原本就想將其趕出中國市場的目標。」

今年9月，北京說他們正在調查時尚零售商PVH Corp拒絕從新疆地區採購棉花一事，因北京受到指控在新疆廣泛地侵犯人權。他們的調查可能會導致對一家在中國有重大商業利益的美國公司實施制裁。

去年，中國警方突襲搜查了美國管理顧問Bain公司的上海辦事處，引起美國商界的廣泛警惕。之後不久，中國官方媒體透露，安全部門還突襲搜查了Capvision(凱盛)國際顧問公司的多個辦公室。凱盛的總部是在上海和紐約。

經濟學家表示，比起出售所持有的大量美國國庫券，對美國在華企業或農業進行報復的可能性要大得多。因為美國國庫券市場大、流動性強、不乏買家，出售它們恐怕也損害北京自身的利益。人民幣貶值可能有助於中國出口，但要付出各種代價，經濟分析師也認為此舉不太可能。

英國投資服務公司InTouch Markets的高級分析師Sean Callow指出，2015年8月的人民幣突然貶值導致股市動盪。最近中國政府希望增強國內投資者對股市的信心，並向世界展示中國是個有投資吸引力的目的地。中國還希望各國央行儲備管理人員把人民幣視為美元的可靠替代品，特別是那些自2022年以來因美歐凍結俄羅斯資產而感到不安的人。

中國並不是川普打算加徵關稅的唯一目標，他提議對所有進口商品都徵收10%至20%的關稅，這比目前的2%平均關稅甚至零關稅大幅提高。他還提出對墨西哥造的汽車，或從美國遷移到墨西哥的其它公司產品，都徵收100%或200%的關稅。

若果真如此實行，一些經濟學家算出，60%的關稅可能會使中國的經濟成長率降低一半。根據美國Peterson經濟研究所的另一項分析，川普的關稅提案也會讓美國普通家庭每年損失超過$2,600美元。

然而中國是個擁有14億人口的國家，如果處理得當，也能夠擁有龐大的國內消費市場。經濟學家認為，北京對關稅的最佳回應是恢復中國企業家對本國的信心，整頓自己的內部秩序。因為中國企業家提供城市就業的90%，並且最具創新力。這會提振消費者信心，從而帶動國內消費，減輕美國出口疲軟的衝擊。

但是上個月，中國的國家統計局宣布，7月至9月經濟進一步放緩，部分原因是房地產市場持續存在的問題，消費疲軟，中國經濟目前面對一系列問題。經過一個夏季的慘淡數據之後，9月底習近平終於決定實施急需的刺激計劃，其中主要是降低利率和購房首付的門檻。這些舉措現在看上去不太管用。

澳洲Macquarie銀行的首席中國經濟學家Larry Hu在最近的一份研究報告中寫道，中國更大的舉措可能要等到川普一月份上任後，估計他會很快宣布新的關稅：「如果出口崩潰，政策制定者別無選擇，只能加大刺激措施力度，而住房政策將成為關注的重點。然而歷史表明，北京傾向於根據實際情況做出反應...而不是先發制人。」

這位專家認為中國還有甚麼更大的刺激措施至今還沒有拿出來？比如住房，怎樣能夠動員大眾把口袋裡的錢掏出來蓋造更多的房、買房賺錢呢？我的頭腦有限，想不出來--您在甚麼條件下會去中國買房？